Aanmelden Lustrum Symposium op 5-10-2019

Via dit formulier meldt u zich aan voor het Lustrum Symposium op Zaterdag 5-10-2019. Bij een hoge opkomst is deelname voorbehouden aan leden van de studiegroep die zijn ingeschreven op de website. Heeft u geen relatienummer vult u dan "nvt" in.
Relatienummer KNGF of ADAP, indien van toepassing
* Voorletters (evt. gescheiden door punt)
Tussenvoegsel(s)
* Achternaam
* Woonadres (als bij KNGF of ADAP)
* Huisnummer
* Postcode
* Woonplaats
* Landcode
* Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
* Geslacht
* Aanbieder
* Relatienummer Studiegroep
* Het register waar de punten bijgeschreven moeten worden
Uitleg codes hierboven: Kwaliteitsdeel=Kwal, reg AF=Algemeen fysiotherapeut, reg Ar=Arbeidsfysiotherapeut, reg Bek=Bekkenfysiotherapeut, reg Ge=Geriatriefysiotherapeut, reg Ki=Kinderfysiotherapeut, reg Ma=Manueeltherapeut, reg Oe=Oedeemfysiotherapeut, reg Onc=Oncologie fysiotherapeut, reg Oro=Orofaciaal fysiotherapeut, reg Psy=Psychosomatisch fysiotherapeut, reg Spo=Sportfysiotherapeut.
* E-mailadres
* Telefoonnummer
De kostenbijdrage voor de studiedag gaat via automatische incasso; bij annulering of niet komen op de studiedag is teruggave van het inschrijfgeld niet mogelijk!
* Hiermee geef ik toestemming voor eenmalige incasso van:
 Ik ben lid en betaal €50.-
 Ik word gelijk lid en betaal €75.- (zonder €10.- inschrijfkosten die normaal gerekend worden)
 Ik wil alleen het Lustrum Symposium bijwonen en betaal €95.-
* Uw volledige IBANnummer
* Tennaamstelling rekening
Eventuele opmerkingen
Extra info, bij een hoge opkomst gaan ingeschreven leden op onze website altijd voor, u kunt zich ook inschrijven via onze aanmeldlink rechtsboven op deze site. Dank voor uw inschrijving!
* Ik ga ermee akkoord dat mijn informatie wordt opgeslagen om mijn inschrijving te kunnen aannemen.
 
* betekent verplicht veld


Proudly powered by e107 which is released under the terms of the GNU GPL License.
Website opgebouwd door exas.nl, alle merknamen zijn auteursrechtelijk beschermd door hun respectievelijke eigenaars,
alle andere content is eigendom van Neurorevalidatie Keypoint.